肺结核与糖尿病科普知识

[日期：2021-03-29 14:29:22]

资料来源：医院感染管理科

一、发病情况
肺结核与糖尿病均是临床上的常见病和多发病，两者可合并存在，相互影响。糖尿病不仅是活动性结核和潜伏结核活动的危险因素，而且与结核病治疗效果差也密切相关。另外，活动性结核本身也使得糖尿病患者的血糖难以控制，治疗中药物与药物之间的相互作用使病情更加的复杂，最终可能导致结核病和糖尿病治疗效果下降，同时还增加了药物的不良反应。因此，合并糖尿病的结核病诊断与治疗一直是临床医生关注的焦点。

糖尿病与肺结核并发的顺序为糖尿病先于肺结核者占多数，占70%-85%，其次为同时发现，少数报道结核病先于糖尿病。有作者报告,16.2%-37.0%活动性肺结核患者口服葡萄糖耐量试验显示有糖耐量异常，经抗结核治疗后多数患者可恢复正常，提示活动性结核病可能影响糖代谢。另外，值得注意的是，活动性肺结核患者血糖控制更加困难，并且常常需要胰岛素。此外，糖尿病患者不仅易于并发肺结核，还可并发肺外结核，乃至全身播散性结核病。

二、临床特点与症状
1．肺结核合并糖尿病患者的临床特点：
（1）好发年龄40-70岁，男性居多；（2）起病较急骤、进展快；（3）病变范围广、干酪病多、空洞多；（4）排菌多；（5）耐药率高，复治病例多。

2．临床症状：糖尿病与肺结核患者肺部病变呈亚急性临床经过，常起病急、进展快。但发热可不显著，咳嗽可不剧烈，少痰或无痰，咯血较多见，持续时间较长，大咯血发生率高，消瘦、乏力、食欲缺乏较明显。

三、治疗
两病并存时，相互影响，互为因果，因此在治疗上必须两病同时治疗。由于糖尿病对肺结核的影响更大于肺结核对糖尿病的影响，因此在治疗中首先要积极控制好糖尿病，肺结核治疗的疗效预后，很大程度上取决于糖尿病控制程度和稳定的情况。

(一)糖尿病治疗
包括健康宣教、饮食控制、适当运动、合理应用降血糖药物和糖尿病并发症的治疗等综合性治疗。

1. 饮食疗法是糖尿病的基本措施，两病并存时，饮食控制应适当放宽，总热量及蛋白质的摄入量应较单纯糖尿病酌情增加。原则是在满足总热量恒定下，采用高碳水化合物、高纤维、中蛋白、中脂肪饮食。

(1)放宽对碳水化合物的限制：碳水化合物占每日总热量的55%~65%，提倡多食含淀粉高的饮食，如玉米面、糙米、荞麦面等。
(2)适当限制蛋白质摄入量：蛋白质每日摄入量为每千克理想体重0.8-1.0克，营养不良者可增至1.5-2.0克。若并发肾病应从严限制，主张多食动物蛋白。
(3)控制脂肪及胆固醇摄入量：有利于改善患者的血脂代谢。脂肪每日摄入量为总热量的20%-25%，以不饱和脂肪酸植物油为主。胆固醇每日摄入量不超过300毫克。
(4)提倡高纤维食物：高纤维食物包括豆类、块根类绿色蔬菜、谷物及水果等，其摄入占每日所需碳水化合物热量的50%以上。
(5)限制钠盐摄入：不仅预防并发高血压，且对糖代谢有益。食盐摄入量每日不超6克。
(6)补充各种维生素及微量元素。

2.运动疗法。

可根据患者的病情选择适当的运动方式，如散步、做操、打太极等。运动在饭后1小时进行，每日30-60分钟，每天1次或每周4-5次，但应避免可引起过度疲劳、神经紧张的体育活动，以免兴奋交感神经及胰岛a细胞等，引起糖原分解和糖异生导致血糖升高。对2型糖尿病患者，运动治疗可使血糖降低的有效率达94.6%，且无低血糖反应发生，可改善血中脂蛋白代谢的各个环节，使胆固醇水平下降，在减少动脉粥样硬化方面有重要的临床意义。运动疗法可增强胰岛分泌功能，通过改善糖代谢紊乱及胰岛素抵抗使血压降低，对延缓糖尿病，肾病的发生具有积极意义。运动还能改善心功能和血黏度，增加肾血流量最终改善肾功能。有报道，空气净化能有效降低空腹血糖、餐后1小时血糖糖化血红蛋白水平，改善胰岛素的敏感性，其疗效与运动疗法相似。
在血糖高且不稳定，有结核中毒症状、病灶进展恶化、痰菌阳性者，应列为禁忌。

3.降血糖药物，包括口服药物及胰岛素。一般认为，成人空腹血糖控制目标为4.4-7. 0毫摩尔每升，非空腹血糖控制目标为10.0毫摩尔每升，糖化血红蛋白<7.0%较为理想。在实际降糖过程中，以平稳降糖为原则，尤其对于重症结核、年老患者血糖水平还可适当放宽，因为这些患者若血糖控制较严往往会发生低血糖，这样对病情的恢复往往也不利。
(1)口服降血糖药物主要用于两病均轻者，或单纯饮食疗法无效者，或停用胰岛素后的巩固治疗。在结核处于恶化进展期，血糖高且不稳定，口服降糖药的应用应受到暂时限制。
(2)胰岛素应用：两病并发时应严格控制血糖，胰岛素治疗作为首选。当血糖高，或只要并发中度以上的肺结核，或轻度肺结核合并肺外结核，或是血液播散性肺结核者都应动员患者首选胰岛素治疗，争取在短期内尽快控制糖尿病，以促进结核病好转。胰岛素用量必须个别化，具体用量的计算方法与单纯糖尿病相同。

（二）结核病的治疗
1．化疗原则与单纯肺结核一样，必须遵循早期、联用、适量、规则和全程的化疗原则。
2．方案与疗程采用以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等为主的杀菌药与灭菌药组成的化方案治疗，疗程应比单纯肺结核长，一般为9-12个月，必要时可延长疗程至1年半左右。个性荐化疗方案为:2HRE10HRE（强化期治疗方案）。

四、饮食误区
不少临床医生认为，肺结核合并糖尿病患者不能补充营养，应严格控制饮食。很多民众也认为，肺结核合并糖尿病患者不能补充营养。其实，这种观点是错误的，肺结核合并糖尿病患者也应该补充营养。关键是，肺结核合并糖尿病患者怎样补充营养?结核病的营养需求和糖尿病不矛盾，结核患者需要补充的是优质蛋白质，而糖类和脂肪要有所限制的，糖尿病患者也是这样，因此，肺结核合并糖尿病患者需要补充的也是蛋白质（主要食物有鱼、虾、肉、鸡、鸭等），而糖类必须控制。

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